Заявление о согласии родителей (законных представителей) на обработку
персональных данных лица, не являющегося заявителем
Я,_______________________________________________________________________,___________________,
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
_____________________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющий личность)
_____________________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированный (-ая) по адресу _____________________________________________________________________________________________
(место постоянной регистрации)
в лице представителя_____________________________________________________________, ____________,
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
_____________________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________________________________________
(место постоянной регистрации)
действующего на основании
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Государственному бюджетному дошкольному образовательному учреждению детскому саду общеразвивающего вида № 12 с приоритетным осуществлением деятельности по художественно-эстетическому развитию детей Адмиралтейского района Санкт – Петербурга (190068, Санкт – Петербург, Большая Подьяческая ул., д. 8, литера А, помещение 23-Н), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях государственной регистрации программ для электронных вычислительных машин и баз данных.
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:
Фамилия, имя, отчество (при наличии);
Номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
Дата и место рождения;
Адрес проживания;
Сведения об образовании и профессиональной деятельности;
Сведения о составе семьи.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, ГБДОУ детский сад № 12 Адмиралтейского района Санкт – Петербурга вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие выдано сроком на ______________________и вступает в силу с момента его подписания.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного запроса субъекта персональных данных.
«______» ________________20_______г. ______________________________________
(подпись с расшифровкой)
