Источник: https://gbdou12arspb.ru/36870/14222/30924/

Заявление о согласии родителей (законных представителей) на обработку

персональных данных лица, не являющегося заявителем

Я,_______________________________________________________________________,___________________,

                (фамилия, имя, отчество полностью)                                                                                     (дата рождения)

_____________________________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющий личность)

_____________________________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

зарегистрированный (-ая) по адресу _____________________________________________________________________________________________

(место постоянной регистрации)

в лице представителя_____________________________________________________________, ____________,

                                                          (фамилия, имя, отчество полностью)                                  (дата рождения)

_____________________________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________________________________________

                                                             (место постоянной регистрации)

действующего на основании

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Государственному бюджетному дошкольному образовательному учреждению детскому саду  общеразвивающего вида № 12 с приоритетным осуществлением деятельности по художественно-эстетическому развитию детей Адмиралтейского района  Санкт – Петербурга (190068, Санкт – Петербург, Большая Подьяческая ул., д. 8, литера А, помещение 23-Н), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях государственной регистрации программ для электронных вычислительных машин и баз данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

­    Фамилия, имя, отчество (при наличии);

­    Номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

­    Дата и место рождения;

­    Адрес проживания;

­    Сведения об образовании и профессиональной деятельности;

­    Сведения о составе семьи.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, ГБДОУ детский сад № 12 Адмиралтейского района Санкт – Петербурга вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие выдано сроком на ______________________и вступает в силу с момента его подписания.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного запроса субъекта персональных данных.

«______» ________________20_______г.                      ______________________________________

                                                                                                                       (подпись с расшифровкой)

 

ГБДОУ детский сад № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга