ГБДОУ детский сад № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга

ПОЧТОВЫЙ АДРЕС:190068, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, дом 8 , литера А, помещение 23-Н

8(812) 312-52-73

8(911)140-03-98 моб. телефон заведующей (Ирина Сергеевна)

8(812) 312-52-73

Gbdou-12Ar@yandex.ru

Программа Правительства Санкт-Петербурга «Толерантность»

Петербургское образование

Портал Госуслуги

Новости Адмиралтейского района 

 

Учетный номер  _______________

Заведующему ГБДОУ детского сада № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга

И.С. Лукиной

От _______________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

Адрес регистрации:__________________________

___________________________________________

(индекс, адрес полностью)

___________________________________________

___________________________________________

((документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) №, серия, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(документ, подтверждающий статус родителя (законного представителя) ребенка №, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактные телефоны, электронная почта:_____________________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

                Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) -

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

 

_____________________________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдано)

 

____________________________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

 

____________________________________________________________________________________________

(место регистрации ребенка)

 

____________________________________________________________________________________________

(место проживания ребенка)

в ГБДОУ детский сад № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга в группу общеразвивающей направленности с "____" ___________________ 20___ г., язык образования русский,

режим пребывания ежедневно с 7.00. до 19.00., по рабочим дням

                              (за исключением выходных и праздничных дней)

                С лицензией  образовательной организации ГБДОУ детского сада № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга на право  осуществления образовательной деятельности, уставом ОО, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательной программы дошкольного образования, образовательной программой, реализуемой в ГБДОУ детском саду   № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга,  Распоряжением Комитета образования от 30.10.2013 года № 2524-р, Правилами внутреннего распорядка воспитанников, с правами и обязанностями воспитанников, ознакомлен (а).

 

 

Дата ____________________                                     Подпись ____________________________

 

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка _____________________________________________________________________________

                                                                               (Ф.И.О. ребенка)

 

Дата ____________________                                     Подпись ____________________________