Учетный номер ______________
Заведующему Государственного бюджетного дошкольного образовательного учреждения детского сада общеразвивающего вида № 12
с приоритетным осуществлением деятельности по художественно-эстетическому развитию детей Адмиралтейского района
Санкт-Петербурга
Лукиной Ирине Сергеевне
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
родителя (законного представителя))
Адрес регистрации ______________________________
_______________________________________________
___________________________________________
(документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) №, серия, дата выдачи, кем выдан)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий статус родителя (законного представителя) ребенка №, серия, дата выдачи, кем выдан)
Контактные телефоны: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдан)
____________________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
_____________________________________________________________________________________________
(место регистрации ребенка)
____________________________________________________________________________________
(место проживания ребенка)
в _____ГБДОУ детский сад № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга____________
(наименование ГБДОУ)
в группу общеразвивающего вида с _______________________________
(вид группы)
язык образования ___________русский________________________________
С лицензией образовательной организации ГБДОУ детского сада № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга на право осуществления образовательной деятельности, уставом ОО, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательной программы дошкольного образования, образовательной программой, реализуемой в ГБДОУ детском саду № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга, Распоряжением Комитета образования от 30.10.2013 года № 2524-р, Правилами внутреннего распорядка обучающихся, с правами и обязанностями воспитанников, ознакомлен (а).
Дата ________________________ Подпись _________________________
Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Дата ________________________ Подпись _________________________
